PRIX JEUNE ENTREPRENEUR-E DU MADAWASKA 2011. FORMULAIRE DE MISE EN CANDIDATURE.

Renseignements concernant le candidat ou la candidate
Nom : 
Titre : 
Courriel : 
Téléphone : 
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : 

Renseignements concernant l'entreprise
Nom : 
Adresse : 
Ville : 
Province : 
Code postal : 
Téléphone : 
Télécopieur : 
Site Web de l'entreprise : 

L’entreprise est en fonctions depuis au moins deux (2) ans       Oui    Non
Date de début des fonctions : 

Structure juridique de l’entreprise
Incorporée
Enregistrée
Coopérative
Autre

Produits/services

1.1 Description de la compagnie et la nature de ses opérations (produits/services).

Marché

2.1 Description de votre marché et votre clientèle cible. Comment avez-vous fait pour acquérir votre marché? Quelles sont les démarches que vous entreprenez afin de conserver ou attirer cette clientèle? Description de vos principaux concurrents.

2.2 Dressez une liste de vos objectifs de développement à court, moyen et long terme pour vos produits, vos services, vos marchés et autres.

Court terme : 

Moyen terme : 

Long terme : 

Ressources humaines

3.1 Nombre d'employés (excluant vous-même)

	2009	2010
Permanents
Temporaires

3.2 Dites nous si vous prévoyez faire l’embauche de nouveau employés et combien?

	2011	2012
Permanents
Temporaires

Informatique

4.1 L’entreprise est-elle informatisée? Précisez en indiquant le type de logiciel utilisé.

Comptabilité :	Oui	Non
Ventes et gestion des stocks :	Oui	Non
Opérations quotidiennes :	Oui	Non
Site Internet :	Oui	Non

Nouvelles tendances

5.1 Comment demeurez-vous à jour avec les nouvelles tendances liées à votre domaine d’activité? Donnez des exemples de changements qui vous permettent de demeurer concurrentiel et d’offrir un produit/service à valeur ajoutée. (par ex.: nouvel équipement, système informatique, nouveau produit, innovation, etc.)

Données financières

6.1 Comment avez-vous assuré le financement de votre entreprise au tout début et/ou pour la croissance de votre entreprise?

6.2 La CBDC Madawaska inc. se réserve le droit de demander tout document ou informations supplémentaires concernant les états financiers du participant.

6.3 Est-ce que l’entreprise contribue à l’enrichissement de la région soit par des activités d’exportation, de sous-traitance, ou par d’autres genres d’activités comme par exemple, les opérations touristiques? (Veuillez fournir le plus de détails possibles)

Engagement communautaire

7.1 Décrivez votre engagement dans la communauté. Êtes-vous membre d’une association de gens d’affaires? Êtes-vous actif au sein d’organismes de bienfaisances? Offrez-vous des stages en entreprise? Organisez-vous des collectes de fonds?

Autres

8.1 Veuillez ajouter des points importants qui, à votre avis, n’auraient pas été soulevés par le présent questionnaire, ou encore des défis particuliers que vous avez su rencontrer avec succès.

8.2 Dites-nous pourquoi on devrait vous choisir comme gagnant (e) du Prix Jeune entrepreneur (e) du Madawaska 2011.

Références

9.1 Institution financière

Nom : 
Nom du conseiller : 
Adresse : 
Ville : 
Code postal : 
Tél. : 
Téléc. : 

9.2 Comptable

Nom : 
Titre : 
Adresse : 
Ville : 
Code postal : 
Tél. : 
Téléc. : 

De quelle façon avez-vous entendu parler du Prix Jeune Entrepreneur(e)du Madawaska 2011?

Liste de contrôle

Avant de nous faire parvenir votre dossier, assurez-vous qu’il comprend les éléments suivants :

• Formulaire de mise en candidature dûment rempli

Déclaration d’exactitude des renseignements

J’atteste que tous les renseignements contenus dans la présente demande sont complets et exacts. J’autorise la CBDC Madawaska et le comité de sélection à effectuer toutes vérifications nécessaires auprès de mon institution financière, mon comptable ou toute autre personne. Il est compris qu’un faux renseignement fourni, dans la présente ou dans tous documents annexés, annulera automatiquement ma candidature.

Le refus ou l’oubli de fournir tout document demandé pourra également annuler ma candidature.

J´accepte    Je refuse

Confidentialité

La CBDC Madawaska garantit la confidentialité des renseignements soumis au dossier de candidature. Ces renseignements ne seront utilisés que dans le cadre du processus d’évaluation et ne seront en aucun cas divulgués ni pendant, ni après le concours sans le consentement préalable de l’entreprise.

Nom du propriétaire : 
Titre : 
Date :